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Ein kurzer Fragebogen zu Ihrem momentanen Wohlbefindens- und Gesundheitszustand.

Wenn Sie sich zur Zeit krank fühlen oder sich über Gesundheitsvorsorge informieren möchten, dann nehmen Sie sich bitte Zeit und beantworten Sie folgende Fragen
(sämtliche Angaben werden selbstverständlich absolut vertraulich behandelt):

Ich fühle mich zur Zeit:

Mein Betreff/Problem ist:

Ich habe bereits folgende Therapien/Untersuchungen
erfolglos/erfolgreich probiert/unternommen:

Alter:

Geschlecht:

Beruf/Stressfaktor:

Gibt es in Ihrer Familie chronische Erkrankungen, wenn ja, welche:

Wie viel Alkohol (pro Tag/Woche) trinken Sie:

Ich bin:

Wenn Sie Raucher sind:
Wie viel rauchen Sie pro Tag?

Ich nehme regelmäßig Medikamenten und zwar folgende:

Kontaktinformationen:

Name:
E-Mail:
Tel.:
Fax:

Ich möchte baldmöglichst in dieser Angelegenheit kontaktiert werden.

Ordination für Allgemeinmedizin Dr. Andrea Sarah Wachter

Breitenfurterstrasse 410 / Top 1 - 1230 Wien - 0676 / 733 67 63

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